Solicitud de Traslado

TIPO DE TRASLADO*

Nombre del Paciente*

Edad*

Rut Paciente*

Teléfono de Contacto*

Teléfono de Contacto en la Unidad de Origen*

Diagnóstico*

Nombre Quién Solicita*

Email Quién Solicita*

Fecha del Traslado*

Hora del Traslado*

Origen del Traslado*

Hora de Presentación de la Ambulancia en el Origen*

Destino del Traslado*

Requerimientos
Ventilación MecánicaLínea ArterialIncubadoraOxígeno

Convenio:

Comentario:

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¿Eres humano? (Pregunta antispam)*