Nombre del Paciente*
Edad*
Rut Paciente*
Teléfono de Contacto*
Teléfono de Contacto en la Unidad de Origen*
Diagnóstico*
Email Quién Solicita*
Fecha del Traslado*
Hora del Traslado*
Origen del Traslado*
Hora de Presentación de la Ambulancia en el Origen*
Destino del Traslado*
Convenio: NingunoClínica red Salud VitacuraClínica red Salud ProvidenciaClínica red Salud SantiagoClínica hospital del profesorClínica Maitenes MelipillaClínica MilanoClínica las AcaciasHospital de MelipillaClínica Hogar Buena SaludSIRAKSAMEDHospital El PinoHospital Sotero del RíoHospital de la FloridaHospital Padre Hurtado
Adjunta un informe médico .pdf .doc .docx .jpeg (max 20mb):
¿Eres humano? (Pregunta antispam)*
